《夺命手术》中的主人公克莱在心脏移植手术中惊恐地发现自己的意识如此清晰，他能够听到医生们的谈话，能够感受到手术刀一寸寸划开皮肤、身体一点点被剖开，他甚至感受到那热乎乎的、跳动着的心脏被拿出自己的胸膛，疼痛与恐惧将其撕裂，然而他的身体却完全不能动弹。
尽管影片有夸大效果，但现实中麻醉觉醒也会给患者带来无法弥补的精神创伤，导致患者出现创伤后应激障碍，严重者可影响终身。
(资料图)
据估计，0.1%的患者在常规手术麻醉期间有意识觉醒。紧急气管插管的患者也可能会记得神经肌肉阻滞期间的感知、感觉，但由于以前几乎只研究手术中的意识觉醒，所以，手术室外接受紧急气管插管的患者在瘫痪期间意识觉醒发生的概率尚不清楚。
紧急气管插管的患者常使用快速序列诱导，诱导前不常规使用苯二氮卓类药物。常规的紧急气管插管和机械通气方法应用在危重患者中时可能会更容易引起麻醉期间意识觉醒，比如频繁使用神经肌肉阻滞剂优化声门视野，患者病情迅速恶化以至于不得不在诱导药物达到最大药效前进行气管插管，有创机械通气期间缺乏程序化的镇静监测，推荐的镇静深度是轻度镇静，患者低血压时减少镇静剂的诱导剂量等，以上都可能导致瘫痪期间的意识觉醒更频繁。
爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊CHEST（《胸腔》）发表了一篇研究紧急气管插管的患者在瘫痪期间意识觉醒的文章，估算了该现象的发生率，并确定了与之相关的因素。
怎么判定患者意识觉醒？
该研究是一项前瞻性观察性研究，纳入2018年7月至2021年1月（2020年3月至2020年9月因COVID-19而中断）在亨内平县医疗中心急诊进行紧急气管插管的18岁及以上成年患者。
不过，研究设计的难点是，记忆是一种主观体验，如何判定患者在瘫痪期间意识觉醒或对插管过程有记忆？
研究者首先培训独立的工作人员，观察并收集以下数据：患者的人口学特征；插管前的生命体征；插管过程中及插管后的氧饱和度；用于促进插管的药物；所有围插管事件发生的时间；第一次插管是否成功。
而在使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂之前，工作人员展示一张苹果的照片，并口头提醒患者“请记住‘苹果’这个词”，以评估患者在插管前形成即时记忆的能力。
插管后，插管医生需填写一份结构化数据收集表，收集以下内容：插管指征；采用Ricmond躁动–镇静评分（RASS评分）方法评估患者插管前的精神状态；存在的困难气道特征。
工作人员在患者拔管后且完全清醒时对其进行访谈，询问患者对急诊室期间及ICU期间的记忆情况。
主要结果是对急诊室瘫痪期间的记忆，次要结果是对插管过程的记忆。使用改良的Brice问卷评估患者的记忆。
研究期间共有1937例患者进行气管插管，其中有886例患者数据完整（如图1）。
图1
表1列出了插管前的特征、插管适应症和插管前的精神状态。几例报告瘫痪期间有意识或对插管过程有记忆的患者在插管前意识丧失（RASS评分为-5）。
表2列出了急诊室气管插管的管理、结局及住院前48小时使用的药物。
多少人意识觉醒
或有插管的记忆？
经判定后，有66例患者（7.4%；95% CI，5.8-9.4）瘫痪期间有意识，其中61例患者可能有意识，5例患者肯定有意识。
34例患者（3.8%；95%CI，2.7-5.3）对插管过程有记忆，其中15例患者可能有记忆，19例患者肯定有记忆。
共有79例患者瘫痪期间有意识或对插管过程有记忆，其中45例患者仅瘫痪期间有意识，13例患者仅对插管过程有记忆，21例患者既在瘫痪期间有意识，又对插管过程有记忆。
补充的记忆细节如表3所示。
其他结果显示，有39例患者回忆起诱导插管前看到过苹果照片，即回忆起未进行神经肌肉阻滞期间的感觉。其中有36人（92%）RASS 评分≥0分，1人对声音有反应（RASS评分-1至-3），2人无意识（RASS评分-5）。
这39例患者中，有9例（23%）被判定为瘫痪期间有意识，3例（8%）被判定为对插管过程有记忆。
哪些因素容易
导致瘫痪期间意识觉醒？
瘫痪期间的意识和对插管过程的记忆的Logistic回归模型详见表4。插管前意识丧失或仅对疼痛刺激有反应与瘫痪期间意识觉醒概率较低独立相关（调整后的OR：0.39；95% CI：0.22-0.69），而神经肌肉阻滞剂的种类、镇静剂的种类、休克指数、插管后镇静与瘫痪期间意识觉醒无相关性。
插管前的精神状态、神经肌肉阻滞剂的种类、镇静剂的种类、快速诱导插管的用药顺序都与插管过程的记忆无独立相关性。
为何发生
这一现象的比例较高？
研究发现有相当比例的患者在瘫痪期间有意识觉醒或对插管过程有记忆。虽然我们努力避免瘫痪期间的意识觉醒，但却难以实现，或者实现起来可能会造成其他危害。
第一，达到足够的镇静所需的镇静剂量差异很大。目标导向的镇静滴定对瘫痪的患者具有挑战性，而且常依赖于不精确的衡量措施，如生命体征。因此，在瘫痪期间的经验性镇静剂量可能导致部分患者镇静不足。
第二，一些专家建议在急诊室机械通气时镇静应较轻（RASS目标评分≥-2），因为急诊室镇静程度较深（RASS评分-3至-5）与死亡率升高和ICU住院时间延长相关。
第三，大多数镇静剂可引起低血压或加重休克。对于低血压或休克患者，临床医生会减少镇静以保持终末器官组织灌注。因此，追求完全消除记忆形成可能会增加低血压风险，甚至增加人群死亡率。
第四，在这项紧急气管插管持续质量改进项目中，当患者在瘫痪期间出现意识觉醒时，会告知医生，并促进医生提供及时和充分的镇静。尽管如此，随着时间推移，瘫痪期间意识觉醒并未明显下降，这表明瘫痪期间意识觉醒原因复杂，而不仅仅是由失误造成的。
第五，即使临床医生在神经肌肉阻滞期间持续不断地加强镇静，部分患者依然会回忆起机械通气中瘫痪期间的感觉，甚至回忆起未进行神经肌肉阻滞期间的感觉。
总结
7.4%的紧急气管插管且使用神经肌肉阻滞剂的患者在瘫痪期间意识清醒但无法移动。
插管前意识水平接近正常的患者更有可能发生意识觉醒。
急诊室和重症监护室的医生应确保在神经肌肉阻滞期间给予有效的镇静。
来自： 爱思唯尔科研医学服务
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